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出险理赔时,保险公司是怎么调查的?

2020-06-05 分享到:

理赔调查都查什么

保险调查人员要收集、整理保险事故有关的材料,核实保险事故的真实性,辨别保险欺诈,保护诚实投保人的利益。所以为了避免保险欺诈,理赔调查既要核实事故真实性,也会调查既往病史。

保险公司的调查渠道

一般来讲,保险公司主要是通过两条途径来获知投保人的既往病史:

一是通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录;二是其他商业保险公司的理赔记录。其中前者是目前调查的主要渠道。

1、通过身份证号查询就诊记录

因为我国医疗记录共享机制还不是很完善,所以保险公司目前主要是调查社会保障,因此社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。

2、内地商业保险理赔记录

部分保险公司之间有合作关系,便可互通有无,但由于合作关系网络目前还并不是非常完善,建立健全起来比较费时费力,暂时并不是主流方式。不过在未来,这一方式会越来越普遍。

出险理赔时,保险公司是怎么调查的?

投保人注意事项

1、不要将社保卡借与他人

它像身份证一样,可以作为个人身份识别的凭证之一。那么社保卡里的诊疗记录便可认为是其持有人的既往病史依据。

保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,部分保险公司一律拒保或者将保单作废,例如香港保诚;另有部分保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况。

谨记,自己的医保卡不要交给别人!

如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录,会成为核保和理赔的隐患。我国现在已经实施了电子病历,门诊病历保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

这些病例详细记录了病人的信息,而且记录相互印证,往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。

2、全面申报既往病史

大家不仅要认清楚对于如实进行疾病申报的重要性,还要注意掌握正确的操作方法。这里需要再次强调的是:

只要是在自己名下的,无论是自己的还是他人借用的既往疾病记录,都要申报;对于自己无法确定是否要申报的疾病,一定要找专业的保险顾问进行把关。

什么样的人会被严查

同样是理赔调查,也会有保单会进行更认真全面的调查。保险公司会根据理赔金额的大小、理赔申请的时间(出险时间和报案时间相隔太久)、骗保的可能性(投保日期和出险日期相隔太近)、来决定是否严格调查。

刚投保时怎么不查?

很多人会觉得,保险公司收钱的时候不调查,等我要理赔了你跑来调查我病史。

大家购买保险毕竟买的多,出险的少,如果对每个投保人都做保前调查,最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到健康情况都查一遍。

还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等,进行“地毯式“搜索,工作量巨大,人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的,保费价格还要进一步增加。

所以,保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。重点调查的对象是高保额,保额和财产状况不匹配,健康告知有异常等情况。

其实说到底,对于我们消费者来说,只要在投保时如实告知,就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生,保险调查对诚实的投保人没有影响。

其实,关于如实告知,或者是否在购买保险之前进行体检的问题,也让一些客户很是纠结,常常有客户这样问:

1、没告知,但是体检通过了行吗?

这种情况最近经常碰见,如果客户已经知道自己身体有一些小问题,如慢性病史,有些保险销售人员在投保时帮助客户隐瞒病情,引导客户上高保额,超过免体检保额,保险公司就会通知客户来体检。

与此同时,客户接受了保险公司的体检,最后标准体承保了。这种情况下,是否意味着保险公司认为被保险人符合购买保险的资格!

答案是:NO!

指定体检不能磨灭病史的重要性,另外,有的指标在一次体检中可能正常,单单通过一次体检的判断是片面的,最后客户如发生风险,可能完全得不到理赔。

2、今年的体检和前几年的不一样,去年的异常项可以不告知吗?

答案是:看实际情况。

有一些身体的常规指标,会随着生活习惯的变化而变化,比如关于体重BMI这项指标,通过合理的锻炼都能达到增肥或减肥的目标。

这类常规体检指标,最好是半年内的体检结另外一些特殊情况,比如现在最常见的甲状腺结节,子宫多发性肌瘤。医学上来讲,都是比较难消失的,投保时,请将之前两次的检查结果都上交,把情况说清楚,剩下的就交给核保部判断吧。

写在最后:

既然选择购买保险,说明是有一定的保险意识,保险理赔看似暂时好像和我们无关,其实牵涉到我们每个投保人的利益,表面上通过不诚信的手段,貌似可以占保险公司的便宜,而实际上,很多保险产品在开发的时候就都已经把这种情况考虑进去了,也就是说这些成本会被平摊到所有客户的头上。

一个诚信的社会,效率是最高的,成本也是最低的。秉承诚信原则,如实告知是投保时的一个基本原则。

其实如实告知并不一定会影响正常承保,既往病史已经治愈的话,是不会影响承保的,对于这些也不必过于紧张。但如果投保书故意隐瞒病史,又被保险公司查出来,那么保险公司是有权利拒绝给付保险金的。

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